L'appendicectomie en Algérie, urgence abdominale la plus fréquente, est réalisée par voie classique dans plus de 95%. Ceci est en majeure partie dû au coût du matériel mais aussi au manque d’attrait de nos confrères pour une technique, somme toute, très facile à reproduire et dont les résultats post opératoires en matière de reprise précoce des activités, et d'esthétique sont spectaculaires.
Nous tentons à travers ce texte de leur proposer une technique simple et reproductible avec un matériel cœlioscopique de base,
Mise en place du patient :
Vessie vide, tête en bas et proclive gauche. L’opérateur est à gauche du patient, l'aide a sa gauche, l'instrumentiste à sa droite. Le moniteur est placé sur le côté droit du patient. Mise en place des trocarts :
T1 : 10 mm, trocart sus ombilical pour l'optique
T2 : 5 mm, trocart sus pubien droit pour la pince à préhension de l'appendice, doit être mis sous contrôle de la vue car risque de blessure des Vx épigastriques et de la vessie, Il sera d'autant plus haut que l'appendice que le cæcum est haut.
T3 : 10 mm trocart opérateur à une main de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche en respectant le principe de triangulation par rapport aux autres trocarts, Il est destiné au crochet coagulateur, pince bipolaire, pince à clips et porte aiguille.
T4 : 5 mm, parfois nécessaire fonction de l'état de septicité de la région (abcès-péritonite) Sous l'hypochondre droit.
Une fois les trocarts en place, le patient est mis en Tredelenbourg et proclive gauche.
Technique :
1e temps d'exploration:
De l’ensemble de la région et de la cavité pelvienne chez la femme, à la recherche d'une lésion ovarienne associée. Celle ci sera traitée dans le même temps opératoire en fonction de l’expérience de chacun. Pour notre part, nous traitons toutes lésions ovariennes droites au décours des appendicectomies cœlioscopiques en raison de la similitude des tableaux cliniques,
2e temps:
La pince à préhension en T2 vient saisir l'appendice et mettre en tension le méso appendiculaire afin d'évaluer sa position et ses attaches. Le crochet coagulateur en T3, trouve une zone avasculaire et crée une ouverture dans le méso appendiculaire. La dissection se poursuit au crochet le long de l’appendice jusqu’à la base appendiculaire. Ceci fait, nous utilisons préférentiellement la pince bipolaire introduite en T3 afin de coaguler et d'assurer l'hémostase de l’artère appendiculaire à proximité du cæcum jusqu'à obtenir une base appendiculaire parfaitement dégraissée. Si celle ci fait défaut, on peut contrôler l’artère appendiculaire par deux clips ou par électrocoagulation monopolaire par une pince bengolea câblée,
3e temps: Préparation de l'endoloop.
De confection personnelle au fil vicryl 2/0, le nœud extra corporel ou endoloop est une sorte de lasso constitué par deux boucles, la première est faite par un double passage de nœuds plats à travers la boucle et un contre nœud plat à travers la seconde boucle assure le serrage.
On introduit l'endoloop ainsi constitué à travers le réducteur T3 en prenant soin de ne pas le serrer avant de l'avoir positionner.
On positionne l'endoloop au dessus de l'appendice puis la pince à préhension vient chercher la pointe de l'appendice en passant a travers l'endoloop.
Ainsi, le nœud est doucement amené jusqu’à a base appendiculaire. Serrage de l'endoloop par traction opposée entre les deux chefs. Plusieurs nœuds intra-corporels sont ensuite alors faits au porte aiguille.
4e temps: appendicectomie
Le versant d'amont de l'appendice sera obturé par un clip Ti300. La base est alors sectionnée aux ciseaux droits et l'appendice immédiatement extériorisée par le trocart T3 afin d'éviter toute contamination de la cavité péritonéale. La muqueuse de la base appendiculaire est électro-coagulée au crochet coagulateur.
5e temps: extraction
Normalement, le diamètre de l'appendice sans son méso permet son retrait à travers le réducteur. Si l'appendice est épais et inflammatoire, il sera extrait par le trocart T3 de 10 mm sans réducteur. L'appendice est engagé dans le trocart T3 dépourvu du réducteur, puis celui ci sera retiré de l'abdomen, appendice à l'intérieur. Le trocart est ensuite remis en place.
Ces manœuvres évitent l'utilisation de sacs d'extraction qui, en plus d'augmenter le coût de l'intervention, nécessitent des mouvements pour mettre l'appendice à l'intérieur ce qui peut prendre du temps et contaminer la cavité abdominale.
6e temps: fin de l'intervention
Toilette péritonéale et recherche du diverticule de Meckel si l'appendicite est douteuse,
Traitement de lésions associées notamment ovariennes droites.
Ne pas hésiter à drainer la cavité péritonéale en cas de doute. On mettra alors un redon aspiratif sortant par le trocart sus pubien T2.
Cas particuliers:
En cas de péritonite appendiculaire : la voie cœlioscopique est idéale afin de procéder à la toilette péritonéale. Elle évite les grandes laparotomies délabrantes que nos confrères justifient par le souci du nettoyage soigneux.
Celle ci sera menée par voie cœlioscopique jusqu'à nettoyage complet de l'abdomen (10 l). Ceci fait, le temps d'appendicectomie sera réalisé, en fonction des habitudes de chacun et de l'état de de la base appendiculaire, par voie cœlioscopique ou par voie classique par incision de Mc Burney dont le siège exact sera guidé endoscopiquement.
Néanmoins, nous préférons utiliser la voie classique pour les péritonites localisées et les abcès postérieurs rétro cæcaux, souvent étendues, avec de multiples adhérences grêlo-coliques et dont l'abord cœlioscopique peut être risqué sur le colon droit (risque de perforation)
Conclusion
La technique d'appendicectomie cœlioscopique ainsi décrite est reproductible, peu onéreuse et esthétique. Elle permet une réduction de la durée d'hospitalisation et un retour rapide aux activités. A ce sujet, je garde en mémoire le cas d'un jeune lycéen admis pour appendicite aiguë à deux jours de son bac. Celui ci a bénéficié d'une appendicectomie cœlioscopique qui lui a permis de reprendre rapidement ses activités, de passer son bac et de l'avoir avec brio.
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