Intéret de l'hydrodissection dans les cholécystites difficiles

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Les cholécystectomies cœlioscopiques (CC) pour cholécystites aiguës lithiasiques (CAL) sont de réalisation difficile et grandes pourvoyeuses de conversion. Un opérateur entraîné et un matériel de qualité sont des facteurs importants pour mener à terme l’intervention. L’utilisation de l’hydrodissection (HD) nous a permis, au fil du temps, de réduire sensiblement le taux de conversion des CC pour CAL.

DIAGNOSTIC DE CHOLÉCYSTITE AÏGUE LITHIASIQUE:

Le diagnostic de CAL repose sur 3 types de signes: cliniques, biologiques et radiologiques. L’examen de première intention pour le diagnostic de CAL est l’échographie abdominale. Les signes échographiques en faveur de ce diagnostic sont:

- Épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm),

- Épanchement péri-vésiculaire,

- Douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire (signe de Murphy radiologique),

- Un ou plusieurs cônes d’ombre: image de calcul intravésiculaire.

CRITÈRES DE GRAVITE DES CAL

Ils ont été définis, en 2007 par la conférence de consensus de Tokyo.(1) Celle-ci a classé les CAL en fonction de leur gravité:

1. Cholécystite aiguë minime (grade 1) Patients qui ont une CAL qui ne correspond pas aux critères des cholécystites aiguës, de gravité modérée ou sévère, décrits ci-dessous. Ces patients ne présentent pas de défaillance multiviscérale, mais uniquement une inflammation modérée de la vésicule biliaire.

2. Cholécystite aiguë modérée (grade 2) Patients qui présentent un ou des signes suivants:

- élévation des globules blancs (> 18000/mm3),

- masse palpable dans l’hypochondre droit,

- durée des signes cliniques de plus de 72 h,

- péritonite biliaire localisée, abcès péri-vésiculaire, abcès hépatique, cholécystite gangréneuse, cholécystite emphysémateuse.

3. Cholécystite aiguë sévère (grade 3) Patients qui présentent un ou des signes suivants:

- Troubles cardio-vasculaires (hypotension artérielle nécessitant un traitement par drogues dopaminergiques)

- Troubles neurologiques (diminution du niveau de conscience),

- Troubles respiratoires (ratio PaO2/FiO2 < 300),

- Troubles rénaux (oligurie, créatinine sérique > 20 mg/l),

- Troubles hépatiques (TP-INR > 1.5), 6/ Troubles hématologiques (nombre de plaquettes < 100000/ mm3). La gravité est majorée chez les personnes âgées, les diabétiques et les immunodéprimés.

TACTIQUE OPÉRATOIRE DEVANT UNE CHOLÉCYSTITE AÏGUE:

L’hydrodissection (HD) se définit par l’utilisation de sérum salé propulsé par un irrigateur à haute pression, à travers une canule d’irrigation-aspiration, afin de créer des plans de clivage et d’améliorer la visibilité des éléments nobles facilitant ainsi la cholécystectomie.

En pratique, après mise en place des trocarts et création du pneumopéritoine, l’exploration retrouve une vésicule souvent recouverte par le grand épiploon, parfois par l’angle colique droit et le duodénum. Ces adhérences sont aisément effondrées au sérum. La ponction vésiculaire à l’aiguille de Veress, introduite en sous- costal droit, est le premier geste afin de permettre la prise vésiculaire et un prélèvement de pus pour étude bactériologique avec antibiogramme.

Lors de l’adhésiolyse péri-vésiculaire, l’utilisation du crochet coagulateur s’avère souvent dangereuse et doit être menée avec précaution. Nous utilisons à cet effet le sérum salé sous pression permettant de recréer les plans anatomiques absents du fait de l’importance de l’inflammation et des saignements. Afin d’éviter que le champ opératoire ne soit inondé par le liquide injecté, le sérum est aspiré au fur et à mesure.

On part ensuite à la recherche du jabot vésiculaire, clé de voûte de la cholécystectomie. Une fois fait, la région du triangle de Calot est exposée. Celle-ci est très inflammatoire et une pédiculite est souvent, associée. Un principe de base est de toujours rester au contact de la vésicule. On recherche le trajet du canal cystique et de la VBP (intérêt de la qualité HD de l’image), et on ouvre le mésocyste, en regard du canal cystique, au crochet coagulateur. On introduit, alors la canule d’irrigation et on s’aide, à nouveau de l’irrigation à forte pression, pour disséquer le triangle de Calot et exposer les éléments. Il est rare de devoir utiliser l’électrocoagulation et on s’aidera souvent d’une simple mise à plat des différents plans fibreux à la canule d’irrigation sous perfusion continue de sérum. Les saignements sont souvent limités et se tarissent rapidement.

Une fois les deux éléments, canal et artère cystique, individualisés, on tentera, avec douceur, de créer un plan de passage entre eux, à l’aide d’un palpateur mousse atraumatique, d’avant en arrière, faisant ainsi communiquer les deux faces (antérieure et postérieure) du triangle. L’artère cystique est clippée, puis sectionnée. Le canal étant souvent dilaté du fait de l’inflammation, nous le ligaturons au fil résorbable 2/0 (double ligature sur le versant cystique et une ligature simple sur le versant vésiculaire).

Lors du décollement vésiculaire, le péritoine vésiculaire est ouvert au crochet coagulateur et on s’efforce de retrouver le bon plan de clivage avasculaire. Une fois identifié, ce plan permet de décoller simplement la vésicule, comme dans une cholécystectomie «à l’arraché». Si le plan est absent, on peut s’aider de l’hydrodissection pour le recréer, décoller la vésicule, en abandonnant une partie ou la totalité de son versant hépatique et sa muqueuse électrocoagulée (cholécystectomie subtotale) (3) , ou en emportant le lit vésiculaire (Selon Glenn). L’hémostase sera ensuite assurée par la pince bipolaire.

La cholécystectomie est finie, la vésicule est mise dans un sac et extraite par l’orifice ombilical. Vérification de l’hémostase et mise en place d’une lame de Delbet (sortant par l’orifice du trocart droit élargi).

DISCUSSION:

En pratique, la cholécystectomie est facilitée par la précocité du diagnostic et donc, de la prise en charge médicale (antibiothérapie, correction d’éventuels troubles biologiques etc. ) et chirurgicale (4-5). En effet, au stade d’hydrocholécyste (grade 1), l’œdème et le dédoublement de la paroi vésiculaire facilitent la cholécystectomie. A contrario, les cholécystites gangréneuses, souvent sèches, sont d’un abord plus difficile, en raison de la nécrose et de la qualité friable ou, parfois, scléreuse des tissus. L’hydrodissection trouve, ainsi, tout son intérêt

RÉSULTATS

- Dans notre série, de 2009 à 2013 nous avons opéré 160 CAL, dont 145 ont pu être menées à leur terme, par voie cœlioscopique.

- Le délai moyen de prise en charge chirurgicale est de 26 h (4 – 48 h)

- La durée moyenne de la cholécystectomie était de 97 min (55-140 min)

- La procédure a été convertie chez 15 patients; soit, un taux de 10%, taux qui reste relativement faible, par rapport à la littérature où il varie de 7 à 60 %, la moyenne se situant autour de 20 %;

- Nous n’avons déploré aucune plaie biliaire;

- Une patiente a présenté un écoulement biliaire par le drain sous-hépatique, dû à un lâchage de clips, traité par sphinctérotomie endoscopique;

- Un patient, sous anticoagulants à doses curatives, a présenté un hémopéritoine à J3 post-op. nécessitant une reprise chirurgicale sous cœlioscopie (toilette péritonéale et drainage)

CONCLUSION

Les CAL, diagnostiquées et prises en charge précocement, doivent bénéficier d’un abord cœlioscopique de première intention, au regard du bénéfice post-opératoire indéniable.

La précocité du geste chirurgical, ainsi que l’utilisation de l’hydrodissection, est une méthode sûre, qui nous a permis, dans la grande majorité des cas, de mener à terme la procédure cœlioscopique, en facilitant la dissection des tissus et le repérage des éléments biliaires, réduisant le risque de lésions des voies biliaires au minimum.

Notre stratégie rejoint celle de nombreuses études préconisant une chirurgie précoce, dans les 3 jours suivant le début des troubles (4, 5), permettant de réduire le taux de conversion du simple au double et par la même, de la durée d’hospitalisation

Bibliographie

1) TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.Takada T1 , Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H, Yoshida M, Mayumi T, Miura F, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Kiriyama S, Yokoe M, Kimura Y, Tsuyuguchi T, Itoi T, Gabata T, Higuchi R, Okamoto K, Hata J, Murata A, Kusachi S, Windsor JA, Supe AN, Lee S, Chen XP, Yamashita Y, Hirata K, Inui K, Sumiyama Y; Tokyo Guidelines Revision Committee.1Department of Surgery, Teikyo University School of Medicine, 2-11-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokyo, 173-8605, Japan. takada@med.teikyo-u.ac.jp . J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan

2) Verres needle decompression of distended gallbladder to facilitate laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: a prospective study. Lee KT1 , Shan YS, Wang ST, Lin PW. Department of Surgery, National Cheng Kung University Hospital, Institute of Clinical Medicine, College of Medicine, National Cheng Kung University, 138, Sheng-Li Road, Tainan 70428, Taiwan, ROC

3) Subtotal Cholecystectomy for "Difficult Gallbladders": Systematic Review and Metaanalysis. Elshaer M1 , Gravante G1, Thomas K1, Sorge R2, Al-Hamali S1, Ebdewi H1 . 1 Department of Surgery, Kettering General Hospital, Kettering, England. 2 Department of Human Physiology, Laboratory of Biometry, University of Tor Vergata, Rome, Italy. JAMA Surg. 2014 Dec 30

4) Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al Ann Surg. 2013;258:385-393

5) Optimal Time for Early Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis Syed Nabeel Zafar, MBBS, MPH1 ; Augustine Obirieze, MBBS, MPH1; Babawande Adesibikan, BSc2; Edward E. Cornwell III, MD1 ; Terrence M. Fullum, MD1 ; Daniel D. Tran, MD JAMA Surg. Published online December 17, 2014. doi:10.1001/ jamasurg.2014.2339